Ottawa-konferenssi huhtikuussa 2014

Lääketieteen täydennyskoulutuksen Ottawa-konferenssi järjestettiin vuonna 2014 Ottawassa 26.-29.4.2014. Konferenssin teemana oli ”Transforming Healthcare through Excellence in Assessment and Evaluation”. Ohjelmassa oli paljon erikoislääkärikoulutuksen ja täydennyskoulutuksen arvioinnin menetelmistä ja niiden haasteista sekä ammatillisen kehittymisen asiaa. Kanadalaiset ovat kongressin järjestäjinä huippuluokkaa. Osallistujia oli ennätykselliset 2800.

Balancing -teos eli John Hooperin puiset patsaat Ottawa Convention Centren pihassa

Taitotasomääritelmä (Entrustable Professional Activities, EPA) erikoistuvan osaamisen arvioinnissa.

Olle ten Cate, professori, University Medical Center Utrech

Lääketieteellisen osaamisen arvioinnissa on muutamissa maissa käytetty virstanpylväsajattelua, jossa tehtävä/vastuu saavutetaan, kun erikoituva lääkäri on yltänyt tietylle tasolle taidoissaan. Työ joka tehdään ja henkilö joka osaa tehtävät on kuin palapeli, jossa palaset täsmäävät muodostaen toimivan kokonaisuuden. EPA-yksiköihin voidaan jakaa esimerkiksi anestesiahoito, joka muodostuu henkilön osaamisista. Kyseessä on kokonaisvaltainen oppimismalli, jossa EPA sisältää sekä tietoa, taitoa, että toimintaympäristön tuntemusta.

Tehtävän/vastuun saavuttaminen dokumentoidaan esimerkiksi seuraavasti:
Tehtävän/vastuun nimi kirjataan; tehtävä kuvataan; listataan odotetut tieto, taito ja asenteet; tehtävään kirjataan lääkärin osaamisalue; listataan informaatiolähteet prosessin päättämiseksi (esimerkiksi kuinka monta toimenpidettä halutaan nähdä ennen kuin osaaja on valmis); ajankohta, jolloin vastuu tehtävän suorittamiseksi arvioidaan valmistuvan; osaamisen perusteet; seuraava vaihe vastuun saavuttamisen jälkeen ”Luotamme että osaat tämän toimenpiteen nyt saavutettuasi tämän tason.”
Arviointiviitekehys on jaettu viiteen osaan.

  1. Oppija saa tarkkailla muttei tehdä mitään.
  2. Oppija toimii valvonnan alaisena.
  3. Oppija toimii valvonnan alaisena niin, että toimenpidettä valvova henkilö on saavutettavissa pienellä viiveellä (n. 2 minuuttia)
  4. Toimiminen ilman valvontaa
  5. Valvontaoikeus annetaan oppijalle


Tehtävistä ja vastuista kootaan portfolio, jossa yllämainitut saavuttamistasot. Kun saavutetaan taso 4 vaaditaan useamman opettajan allekirjoitukset oppijan kompetenssista. Tason saavuttamisen lisäksi voidaan kirjata ajankohta, jolloin ko. harjoittamistaidot umpeutuvat, mikäli niitä ei harjoiteta välillä.

Professori Ten Caten julkaisuja


Arvioinnin tuskaa kaikkialla

Arviointi on vaikeaa, kaikkialla. Varsinkin anglosaksisissa maissa on luotu laaja ja raskas kirjaus ja arviointimenettely erikoistumisen eri vaiheisiin. Kongressia edeltävässä työpajassa pohdimme arvioinnin vaikeutta. Erityisesti erikoistumisen aikana kliinikot toimivat arvioijan roolissa usein ilman perehdytystä tai koulutusta. Millä taidoilla siis arvioimme erikoistuvia?

Taitotasomääritelmät (Entrustable Professional Activities, EPA) ovat olleet yksi keino luoda oikeudenmukaisuutta ja tasapuolisuutta sekä läpinäkyvyyttä erikoistumisen etenemisen seuraamiseen. Utrechtin yliopiston professori Olle ten Cate pohti EPA:n määrittelyn haasteita. Hän toi esiin, että ammatillisen osaamisen yksikkö määritellään usein kykynä toimia itsenäisemmin ja lopulta itsenäisesti. Hänen mukaansa erikoistumisessa yksi EPA= Job, that must be done. Se on työyksikkö ja se pitää kuvata kunnolla ja sille tulee antaa rajoitukset. Kun EPA on määritelty, voidaan luoda eri erikoistumisen vaiheisiin ns. odotusarvo hyväksyttävälle osaamiselle kussakin vaiheessa. Alkuvaiheessa suoriutuminen voi tapahtua toisen valvonnan alla, sitten ehkä niin, että kokeneemman tuki saatavissa minuuteissa, sitten ehkä tarpeen mukaan, myöhemmin itsenäisesti ja lopulta niin, että kokeneempi erikoistuva voi ohjata alkuvaiheen erikoistuvaa. Tämä noudattaa Millerin pyramidin logiikkaa (knows, knows how, shows how and does). Monissa maissa EPA:t on kuvattu sekä kliinisen tekemisen kautta että CanMEDS-kehyksessä.

Arviointia pitää tehdä, mutta sen pitäisi auttaa oppimista ja viedä erikoistuvaa eteenpäin. Ongelmat kuulostivat kovin tutuilta. Mistä tiedät että henkilö etenee? Mistä tieto kerätään? Miten paljon siihen käytetään aikaa? Arvioinnin toivotaan olevan objektiivista, mutta monessa luennossa tuli esiin, miten arviointi on yleensä subjektiivinen prosessi. Arvioijan omat kokemukset ja osaaminen vaikuttavat siihen aina. Se, miten minua arvioidaan vaikuttaa minuun arvioijana. Hollannissa arviointiin osallistuvat kaikki sairaalassa työskentelevät. Erityisesti hoitajat ovat olleet hyviä arvioimaan erikoistuvan kliinistä osaamista laajasti. Erikoistuva lääkäri on aikuisoppija, hänellä on jo kuuden vuoden akateemiset opinnot takanaan ja hän tekee työtä muiden lääkärien rinnalla. Itse jäin pohtimaan, että jos kohtelemme erikoistuvia kuten perusopiskelijoita, he myös täyttävät nuo odotukset.

Arvioinnissa saa olla eroja. Olle ten Cate kyseenalaisti objektiivisuuden vaatimuksen: onko objektiivinen aina oikeudenmukaista ja totuudellista jos mittari on huono? Arvioijien yhdenmielisyys ei olekaan välttämätöntä, jos arviointimateriaalia kertyy pidemmältä ajalta ja siinä on sekä laadullista että määrällistä tietoa. Kaikki arvioijat eivät tee hyviä arvioita. Kouluttajien tulisi olla tietoisia siitä, että olemme kaikki ”harhaisia” eli teemme päätelmiä myös ensivaikutelmaan tai tilanteeseen liittyen. Arviointi sisältää aina ”tuomion” (judgement), henkilökohtaisen punnitun mielipiteen. Arvioinnin auki puhuminen, yhteisistä kriteereistä puhuminen ja niiden onnistumisen arviointi lisäävät luotettavuutta ja tasapuolisuuden kokemusta. Ten Cate kysyikin, miksi on helpompi luottaa numeroihin kuin ihmisiin?

Pittsburgin yliopiston John Norcini oli käynyt tutkimusnäytön läpi arvioinnista erikoislääkärikoulutuksessa. Hän nosti EPA:t esiin, mutta samalla kyseenalaisti sen, että kaikki tulee arvioida intensiivisesti ja teknisesti. Osassa lääkärin osaamista riittää yleisempi arvio, kuten itsenäisyyden asteen arvio (degree of supervision). Oppimistavoitteet ja arviointi ovat varmistusmenetelmiä, mutta niiden tulisi ohjata lääkärin oppimista, osaamista ja kehittymistä. Pätevyys osoitetaan portaittain pidemmän ajan kuluessa. Hänen mukaansa erikoistumisen aikana olisi hyvä koota erilaisia tietoja osaamisesta (Multisource feedback learning plans, daily field notes, quality projects, reflections, learning plans, osce, summative assessments, progression assessment, independency assessment).

Ks. Norcinista ja arvioinnista lisää: Foundation for Advancement of International Medical Education and Research

Mittaaminen ei automaattisesti lisää osaamista

Professori Brian D. Hodges Toronton yliopistosta puhui esityksessään erilaisista vaaroista ja karikoista lääketieteellisen osaamisen arvioinnissa: Lääkäreitä arvioidaan, mitataan ja testataan monenlaisella testikirjolla koko uran ajan, toisaalta reflektio ja itsearviointi ovat uudehkoja menetelmiä. Molemmissa arviointitavoissa on hyötynsä ja haittansa. Testaaminen ja mittaaminen on ulkoista, toisen henkilön suorittamaa arviointia kun taas reflektointi sisäistä. Lääketieteen opettajien tulee olla tietoisia kummankin järjestelmän ominaisuuksista arvioinnissa. Liika testaaminen vie innokkuuden. Omien vahvuuksien ja heikkouksien arviointi parhaimmillaan johtaa oppijan parantamaan osaamistaan heikolla alueella, toisaalta oppijan voi olla vaikea tunnistaa sitä mitä ei osaa.

Työpajassaan hän jatkoi aihetta. Historiallisesti 1800-luvulla lääkäri oli pätevä (competent) jos hän oli hyvä mies. 1900-luvulla pätevällä lääkärillä oli tietoa ja 2000-luvulle tultaessa pätevyyttä arvioidaan kyvyllä suoriutua työtilanteissa. Testaaminen on modernin ihmisen vitsaus (examination society), joka alkaa syntymässä pisteytyksellä ja päättyy kuolemaan diagnoosinumerona. Testaamisesta on paljon hyötyä, mutta myös haittaa, sillä se muokkaa meitä ja käsityksiämme. Numeroiksi redusoitu osaaminen tuntuu oikeammalta kuin puhuttu palaute. Hodges nosti esiin reflektion tarpeen lääkärin kehittymisessä. Se vaatii tietoisuutta itsestä, havainnointikykyä ja tietoisuutta oman toiminnan seurausvaikutuksista.

Hodges esitti uudenlaisen opetuksen kehittymiseen vaikuttaviksi teorioiksi neljä viitekehystä. Metakognitiotutkimus on tuonut hahmotunnistuksen ja oppimisprosessien tunnistamisen opetukseen. Psykoanalyysi on vaikuttanut reflektioon, sillä arvioinnissa on aina analyysin elementti mukana. Kiinnostavasti hän mainitsi tunnustuksellisuuden opetuksen keinona. Opetukseen liittyy tunnustuksenomaisuutta, kun yhteisöllisesti lääkäriyhteisö vahvistaa omia käsityksiään lääketieteestä. Viimeisenä hän toi esiin mindfulness-tekniikan, jossa pyrkimys on havainnoida ajatuksia ja tunteita avoimena ilman arviointia. Toronton yliopistossa lääketieteen opiskelijat ja erikoistuvat saavat oppia mindfulness-tekniikassa ja tavoitteena on tarjota mm. stressinhallintaan keinoja (ks. linkki alla). Hodges totesi lopuksi, että opettamisessa ja ohjaamisessa muutetaan toista ihmistä, opiskelijaa opettamalla, valmentamalla ja johtamalla (teaching, coaching, leading). Human beings are not statistical constracts!

Monissa maissa erikoislääkärikoulutukseen käytetään selvästi enemmän resursseja kuin meillä. Keskustelut pohjoisamerikkalaisten kollegojen kanssa olivat avartavia ja ainakin pienessä maassa on syytä käyttää niukat resurssit huolella ja luoda yksi malli kullekin erikoisalalle. Erikoisalan arvioinnin tulisi olla kevyt ja joustava. Terveydenhuollon tulosten kanssa käytetyllä rahalla ei näytä suoraan olevan paljoa tekemistä. Toisaalta ongelmat lääkärikoulutuksessa liittyivät vuorovaikutukseen ja hoitoprosessien hallintaan eivätkä niinkään lääketieteellisen tiedon hallintaan.

Everything should be as simple as possible, but not simpler. Albert Einstein

Lisätietoa:
Between Scylla and Charybdis: Navigating the Discourses of Competence (B Hodges)
Mindfulness in Medical Training (Toronto University)

Tulevaisuuden lääkäri on sinnikäs ja kykenevä orientoitumaan uudenlaisiin tehtäviin epävarman tulevaisuuden vallitessa

Tulevaisuuden terveydenhuollon toimintaympäristö on epävarma. Suunnittelua ei enää voi perustaa terveystarpeille taikka työvoiman riittävyydelle, sillä taloudellinen tilanne sanelee terveydenhuoltoa aiemmin mainittuja seikkoja enemmän. Ikääntynyt väestö, uusi yhä kalliimpi terveysteknologia ja aina kasvavat terveydenhuoltomenot ovat kestämättömät. Uudessa Seelannissa on kokeiltu uudenlaista lähestymistapaa: luodaan mahdollisimman monta erilaista skenaariota tulevaisuuden terveydenhuollosta. Esimerkiksi terveydenhuollon uudelleen koulutus on toisinaan tarpeen: esimerkiksi hammaslääkäreitä on nyt riittävästi mutta suuhygienisteistä on pulaa. Erilaisia ammattilaisia pitäisi pystyä lisäämään ketterästi. Kansalaisten terveydenlukutaitoa (health literacy) pitäisi pyrkiä lisäämään, ovathan terveyskertomuksetkin potilaan, eivät terveydenhuolto-organisaation/-organisaatioiden omaisuutta.

Valintoja ei voi jättää tekemättä: terveydenhuoltoa on edelleen suunniteltava. Tulevaisuuden lääkärin tulisi olla moniosaaja ja kyettävä ymmärtämään mm. terveyspsykologiaa, antropologiaa ja sosiologiaa. Näin kertoi professori Des Gorman Aucklandin yliopistosta.

Lisätietoa:
Medical Practice in Twenty-First Century, what, if anything, will doctors be doing? (Des Gorman)

Pidimme kongressissa esityksen ja posteriesityksen:

User centered design in an ePortfolio tool
Taitoni.fi. Finnish mPortfolio for CPD