Pro Medico

Alinavigaatio

Kristiina Patja ja Topi Litmanen

Yleistä

Ottawa Conference sai alkunsa, kun kaksi lääkärien koulutuksesta innostunutta lääkäriä tapasi; opettamisesta Ian Hart (Ottawa, Canada) ja Ronald Harden (Dundee, UK) 1985. Ensimmäiset kolme kongressia järjestettiin Ottawassa, siitä kongressisarjan nimi ja noin 200 innokasta osallistui ensimmäisinä vuosina. Kokous on rinnakkainen AMEE:n konferenssin kanssa ja painottuu enemmän jatko- ja täydennyskoulutukseen ja viimeaikoina lääkärin osaamiseen ja sen arviointiin. Kongressi on laajassa yhteistyössä AMEE:n kanssa. Miamin konferenssin tavoitteena oli tuottaa yhteinen loppupäätelmiä lääkäreiden ammatillisen kehittymiseen liittyen ja konferenssi antoi päätöslauselmat, jotka nähtävissä kesän aikana.

Osallistujia konferenssiin oli saapunut 1200, joista suomalaisia oli kolme. Painotus oli yliopistojen dekaaneissa, tiedekuntien opetuksesta vastaavissa ja toisaalta täydennyskoulutusta tuottavissa toimijoissa (USA:sta yrityksiä).

Mitä lääkärin tulee osata: nippeleistä kokonaisuuksiin

Lääkäreiden perus- ja jatkokoulutuksessa kansainvälisenä trendinä on opetussuunnitelman rakentaminen osaamisen eri osa-alueisiin, kompetensseihin, pohjautuvaksi. Jotkut lääkäreiden perus- ja jatkokoulutusta tuottavat yliopistot ovatkin jo siirtyneet opetettavien sisältöjen listauksesta koulutuksen jälkeen osattavien asioiden painottamiseen. Se, miten tämä todella muuttaa käytäntöjä ja erityisesti oppimisen arviointia vaihtelee luultavasti paljon. Helpoin tapa kun on nostaa tärkeäksi se, mitä on helppo mitata, eikä mitata sitä mikä olisi tärkeää. Opetustulosten arvioinnin kannalta osaamisen arviointi tarkoittaa uudenlaista lähestymistapaa, kun tietojen ja taitojen lisäksi arvioidaan asenteita ja lääkärinä toimimista. Tämä on nostanut haasteita, kuten miten arvioida esimerkiksi professionalismin kehittymistä.

Raikkaan näkökulman toi Singaporen yliopiston opetussuunnitelma, jossa alkuvuosien perustietojen pänttäämisestä oli siirrytty opettamaan heti ensimmäiseksi opiskelijoille kriittistä ajattelua, vuorovaikutustaitoja ja itseohjautuvaa oppimista ennen varsinaisia lääketieteen sisällön kursseja. Lääkärikoulutuksen aluksi omaksutaan osaamista, joka mahdollistaa tehokkaan oppimisen koulutuksen aikana ja toisaalta antaa humanistisen perustan lääkärikoulutukselle.

Mitä se osaaminen on?

Osaava eli pätevä lääkäri on tiivistetysti henkilö, joka hallitsee kaikki kyvyt ja sisällöt, joita vaaditaan tietyssä lääkärin koulutuksen tai uran vaiheessa. Siihen liittyvä keskustelu ulottuu 50-luvulle, jolloin lääketieteen tietomäärän lisääntyminen kasvavalla vauhdilla kävi ilmeiseksi. Ydinosaamisten määrittely oli tapa vastata irrallisten hallittavien tietosisältöjen kasvavaan määrään tiivistämällä vaadittava osaaminen ymmärrettäväksi kokonaisuudeksi. Tällä hetkellä osaamisperusteinen koulutus (Competence Based Education) on lääketieteen opettamisessa hallitseva trendi maailmalla. Vaadittavan osaamisen osa-alueet ja siihen sisältyvät taidot vaihtelevat maakohtaisesti.

Osaamisen määrittelystä ei ole yhteisymmärrystä, mutta sen löytämiseksi ponnistellaan. Yhteisymmärryksen löytämisen sijaan pitäisi tosin puhua eri määritelmien ja lähestymistapojen erojen erittelystä. Konferenssi tarjosikin tähän mielenkiintoisia näkökulmia. Kanadan Royal College of Phycician and Surgeons johdolla oli tekeillä kirjallisuuskatsaus, jossa kartoitettiin, miten osaamista oli määritelty ja miten sitä lähestyttiin yhteensä 153 tutkimuksessa. Lääkärin osaamisen määrittelystä päädytään väistämättä lopulta myös siihen, että kaikki lääkärit eivät täytä osaavan lääkärin kaikkia kriteereitä. Esillä olikin erilaisia malleja osaamisvajeiden korjaamiseen. Johtopäätöksenä voi todeta, että puutteet osaamisessa olivat keskimäärin yliedustettuina lääkäreillä, jotka olivat yksin työskenteleviä, keski-iän ylittäneitä miehiä. Huomattavaa kuitenkin on, että kansalliset akkreditaatio-prosessit, joissa lääkärit määräajoin osoittavat ammattitaitonsa kehittämisen, eivät onnistu tunnistamaan puutteita osaamisessa.

Tuntevatko lääkärit osaamisalueita?

Asiantuntijan osaamisen arvioiminen yhtenä kimppuna on mahdotonta, koska asiantuntijuus on kontekstisidonnaista ja sisältää alueita, joita ei voi arvioida, kuten henkilön arvot. Siksi osaamisen alueet on tapa pilkkoa osaamista osiin, joita voidaan käsitellä ja arvioida. Alueet eivät ole yhteismitallisia, eivätkä ne kata kaikkea lääkärin osaamista. Lisäksi suuri osa osaamisen alueista muistuttaa suuresti toisiaan. Esimerkiksi Kanadan erikoislääkärien (CanMEDS) ja Yhdysvaltojen erikoistumiskoulutuksessa käytettävä (ACGME) osaamisluokitus on sisällöltään lähes identtinen. Toisaalta eurooppalaisten yleislääkäreiden erikoistumiskoulutuksessa käytettävä Wonca-puu sisältää sekä osaamisen alueita että yksityiskohtaisempia taitoja, jotka voivat mennä saman osaamisalueen alle.

Alueiden sisältöä olennaisempaa on kuitenkin se, tunteeko niitä kukaan. Jotta ammattikunta pystyisi keskustelemaan osaamisestaan, yhteisten käsitteiden löytyminen olisi tärkeää. Yhdysvalloissa oli tehty erikoistumiskoulutukseen liittyen kysely, jossa kysyttiin miten hyvin erikoistuvat osasivat nimetä osaamisen alueet, joille heidän koulutuksensa perustui. Kaikki osaamisen alueet muisti kaksi prosenttia koulutettavista.

Kirjaamisen tuska ja vapaus

Erilaisia tarjolla olevia tapoja kirjata ja viestiä osaamista on ainakin neljä. ACGME:n osaamisen alueet listaavat osaamiset, joita lääkärillä täytyy olla erikoistumisen jälkeen. Näitä ovat esimerkiksi potilaan hoito (patient care), lääketieteellinen tieto (medical knowledge) ja vuorovaikutus- ja yhteistyötaidot (interpersonal and communication skills). Toinen vaihtoehto ovat Kanadan erikoislääkärien tuottamat roolit (CanMEDS), joissa lääkäri toimii. Näitä ovat esimerkiksi Terveyden edistäjä (Health advocate), vuorovaikuttaja (Collaborator), tutkija (Scholar) ja ennen kaikkea lääketieteen asiantuntija (Medical expert). Kolmas vaihtoehto on listata lääkärin vastuita, kuten Kanadan yleislääkärit (College of Family Physicians of Canada) ovat tehneet. Yleislääkärin vastuisiin kuuluvat muun muassa johtaminen (Leadership & Management), väestön terveyden tarkkaileminen (Monitoring & assesing the health of the public) ja väestön terveyden edistäminen (Communicion, collaboration & Advocacy for the Public’s health). Neljännen lähestymistavan tuo skotlantilaisten Scottish Doctor, joka listaa väittäminä lääkärin peruskoulutuksen näkökulmasta, mitä hyvä lääkäri osaa tehdä, kuten kehittyä henkilökohtaisesti (Personal development), tutkia potilaan (Patient investigation) ja ohjata potilaan hoitoketjuja (Patient management). Kaikki järjestelmät taittavat peistä kattavuuden ja ymmärrettävyyden välillä.

Erilaisten osaamisen luokittelujen sekamelskassa tuoretta näkökulmaa tuo MedBiquitos, lääketieteen koulutuksen teknologiakäytäntöjä yhteen kokoava verkosto. MedBiquitosissa on valmisteilla kliinisille opettajille suunnattu tekninen työväline, joka mahdollistaa erilaisten osaamisalueluokitusten vertailun keskenään. Työkalun tavoitteena on auttaa rakentamaan siltaa eri luokittelujen välille. Työvälineen kehittelyä ja edistymistä voi seurata Medbiquitosin sivuilla.

Osaamisen alueet eivät ole pysyviä, vaan ne riippuvat ympäristöstä, jossa niitä käytetään. Vaarana onkin, että jos alueet määritetään liian tiukasti ja valitaan esimerkiksi tietty menetelmä tietyn osaamisen mittaamiseen, alueista muodostuu laaja-alaista ja monimpuolista osaamista rajoittava viitekehys. Erityisesti Yhdysvalloissa tunnutaan tuskastuvat erikoislääkärikoulutuksen aikana erilaisiin arviointeihin. Simulaatiotehtävät, standardoidut potilaat ja taitopajat mittaavat erikoistuvan tietoja, taitoja sekä ammatillisuutta.

Useat yliopistot kuvasivat asennemittaristoja, joilla pyrittiin saamaan mahdollisimman aikaisin haaviin ne opiskelijat ja erikoistuvat, joilla oli vaikeuksia omaksua lääkärin työn vaatimia ammatillisia asenteita. Kokemukset olivat myönteisiä, koska ns. väärälle alalle erikoistuva on sekä inhimillisesti että järjestelmän kannalta kallis. Eettiseen ajatteluun ja käyttäytymiseen sekä vaikeiden valintojen tekemistä testaavat arvioinnit sisälsivät kirjallisia tehtäviä sekä opetushenkilöstön, potilaiden ja hoitohenkilöstön arviointeja. Ne lähestyivät tiimien arviointeja. Kaiken kaikkiaan useat opetusdekaanit korostivat puheenvuoroissaan, että pelkkä tietojen ja taitojen arviointi ei riitä vaan asenteiden kehittymistä tulisi seurata.

Osaamiseen liittyvässä keskustelussa lähdettiin toden teolla liikkeelle kymmenen vuotta sitten vuoden alueiden jaottelusta ja rakentamisesta. Tällä hetkellä hahmotellaan portaita ja pohditaan, minkä tasoista osaaminen on koulutuksen tai uran eri vaiheissa, ja miltä se näyttää eri tehtävissä. Kulman takana odottaa prosessin seuraava ja vaikein vaihe: miten osaamisen alueet tehdään lääkäreille tunnetuiksi ja miten ne tullaan ottamaan laajamittaisesti käyttöön. Tämä työ jatkuu elo-syyskuussa ilmestyvässä Medical Teacher –lehden teemanumerossa.

Ketä arvioidaan?

Kongressin ohjelma koostui opiskelijoiden ja oppijoiden arviointia koskevista tutkimuksista ja selvityksistä. Mielenkiintoisesti tutkimuksia, joissa olisi pyritty kehittämään opettajien taitoja ja mahdollisuuksia opettaa ei raportoitu, vaikka se on keskeisin välittävä tekijä opiskelijan oppimisen onnistumisessa. Se miten voisimme mitata esimerkiksi opettajien kykyä opettaa professionalismia opiskelijoille on visainen kysymys, mutta voisi olla selvittämisen arvoinen asia. Mitkä ovat siis lääkäriopettajan professionalismin ydinalueet? Toinen silmiinpistävä piirre oli yksilöihin kohdistuva toiminta, vaikka terveydenhuolto on monien eri ammattilaisten yhteispeliä. Tiimien arviointi voisi olla yksi tapa irrottaa arviointi yksilöistä. Yksilön tiimissä toimimista voidaan arvioida osana tiimiä, ei erillisenä toimintona. Tämä arvioinnin alue oli aihiona muutamassa esityksessä, mutta ei varsinaisesti näkynyt ohjelmassa. Jos painopiste osaamisen kehittämisessä siirtyy yhä enemmän organisaatioiden puolelle, olisi koulutusmenetelmien kustannusvaikuttavuudesta tärkeä saada edes karkeaa tietoa, jos uusia tietoteknisiä tai simulaatiomenetelmiä pyritään kauppaamaan terveydenhuollolle laatutyökaluina.

Sidonnaisuudet esiin opetuksessa, aloitettakoon konferensseista?

Vaikka olimme Yhdysvalloissa, jossa kaikenlaiset sidonnaisuudet ovat olleet esillä viime vuodet, niin kongressin esiintyjien sidonnaisuuksia ei ollut esillä missään eikä niitä erikseen kehotettu tuomaan esityksissä esille. Myös opetuksen alan ammattilaiset sortuvat esitysteknisiin perusvirheisiin ja ahtavat esitykset täyteen pienellä fontilla kirjoitettuja dioja. Tämä lohdutti epäammattilaista.