Pro Medico

Alinavigaatio

Pro Medicon järjestämässä koulutustilaisuudessa pohdittiin lääkärien ja kaupallisten toimijoiden yhteistyötä lääketieteen koulutuksessa. Luentojen lomassa yleisö vastasi äänestyskoneella esitettyihin kysymyksiin.

Luennoitsijat:

• Lakimies, varatuomari Anu Räty, Suomen Kuntaliitto
• Prof. Amos Pasternack, Lääkärien Eettinen Foorumi
• Dos. Kristiina Patja, Pro Medico

Kysymys 1. Neljännen vuosikurssin lääketieteenopiskelija Kirsi L. Kandidaatti istuu sisätautien luennolla Meilahden auditoriossa. Luennon aiheena on verenpaineen hoito. Luennoitsija Seija Seniori on tutkinut verenpainelääkkeiden tehoa eri lääkevalmistajien kanssa. Hän aloittaa luennon kertomalla missä työskentelee ja millaisia sidonnaisuuksia hänellä on.

Miten tarpeellisena pidät käytäntöä?

Yhteistyö asiantuntijan ja yrityksen välillä: periaatteet ja riskit

Ensimmäisessä luennossa Anu Räty esitteli virkasuhteessa toimivaan lääkäriin kohdistuvia velvollisuuksia ja säädöksiä. Luennossa hän painotti, että ei riitä että päätöksenteko on puolueetonta, sen pitää näyttää siltä myös ulospäin.

Lääkärillä on aina eettinen velvoite toimia puolueettomasti, mutta riippuen työnantajasta ja työsuhteen laadusta sovelletaan eri lakeja. Seuraavassa lueteltu ne lait, jotka koskevat lääkäriä kunnallisessa toimessa tai virassa, valtiolla ja muissa työsuhteissa.

Viranhaltijaa sitoo laki kunnallisesta viranhaltijasta ja sen 17 §:
”Yleiset velvollisuudet:
Viranhaltijan on suoritettava virkasuhteeseen kuuluvat tehtävät asianmukaisesti ja viivytyksettä noudattaen asianomaisia säännöksiä ja määräyksiä sekä työnantajan työnjohto- ja valvontamääräyksiä. Viranhaltijan on toimittava tehtävässään tasapuolisesti ja käyttäydyttävä asemansa ja tehtävänsä edellyttämällä tavalla. Viranhaltija ei saa vaatia, ottaa vastaan tai hyväksyä sellaista taloudellista tai muuta etua, josta säädetään rikoslain (39/1889) 40 luvussa.”

Jos lääkäri työskentelee valtion virassa tai toimessa sovelletaan virkamieslain pykäliä 13-14 §:
”Asianomaisen viranomaisen on huolehdittava siitä, että virkamiehelle annetaan virkasuhteesta johtuvat edut ja oikeudet sellaisina kuin ne hänelle kuuluvat. Viranomaisen on annettava virkamiehelle tämän pyynnöstä viivytyksettä palkkatodistus, josta ilmenevät palkan suuruus ja sen määräytymisperusteet. (13.6.1997/566) 14 § Virkamiehen on suoritettava tehtävänsä asianmukaisesti ja viivytyksettä. Hänen on noudatettava työnjohto- ja valvontamääräyksiä. Virkamiehen on käyttäydyttävä asemansa ja tehtäviensä edellyttämällä tavalla.”

Jos lääkäri toimii yksityislääkärinä tai hän työskentelee vuokrausfirman kautta, niin häneen sovelletaan Työsopimuslain 3 lukua 1 §:
”Yleiset velvollisuudet: Työntekijän on tehtävä työnsä huolellisesti noudattaen niitä määräyksiä, joita työnantaja antaa toimivaltansa mukaisesti työn suorittamisesta. Työntekijän on toiminnassaan vältettävä kaikkea, mikä on ristiriidassa hänen asemassaan olevalta työntekijältä kohtuuden mukaan vaadittavan menettelyn kanssa.”

Kaikkea lääkkeiden käyttöä ja markkinointia säätelee Lääkelaki, jossa määritellään lääkemainonnasta:
”Terveydenhuoltohenkilöstöön ja eläinlääkäreihin kohdistuvan lääkkeiden myynninedistämistoiminnan, kuten erilaisten etuuksien ja lahjojen, tulee olla taloudelliselta merkitykseltään vähäisiä ja liittyä heidän ammatilliseen toimintaansa. Myynninedistämistapahtumissa vieraanvaraisuuden on oltava kohtuullista ja toissijaista tilaisuuden tarkoitukseen nähden, eikä sitä saa ulottaa muuhun kuin terveydenhuoltohenkilöstöön. Myynninedistämistoiminta ei saa olla epäasiallista eikä sen laatuista, että sen voidaan katsoa vaarantavan väestön luottamusta lääkkeiden määräämisen, käytön tai luovutuksen riippumattomuuteen. Puhtaasti ammatillisissa tai tieteellisissä tarkoituksissa järjestetyissä tapahtumissa tarjottavan vieraanvaraisuuden on aina oltava kohtuullisella tasolla ja pysyttävä toissijaisena kokouksen tieteelliseen päätarkoitukseen nähden, eikä sitä saa ulottaa muihin kuin terveydenhuollon ammattihenkilöihin.

Henkilöt, joilla on oikeus määrätä tai toimittaa lääkkeitä, eivät saa pyytää tai hyväksyä mitään kannustimia, etuuksia tai lahjoja, jotka on kielletty 1 momentissa tai ovat muutoin siinä säädetyn vastaisia.”

Valtiovarainministeriö on ohjeistanut vieraanvaraisuudesta virkamiehiä vuonna 2010.

Lakimies Anu Räty tiivisti lääkärille ohjenuoraksi, kun lääkärille tarjotaan taloudellista etua, lahjaa tai vieraanvaraisuutta. Kysy itseltäsi:

• Miksi etuutta tarjotaan minulle?
• Millaisista motiiveista etu otettaisiin vastaan?
• Pyritäänkö vaikuttamaan päätöksentekoon?
• Miltä menettely näyttäisi tullessaan julkisuuteen?

Kysymys 2. Sisätautien raskaan luentorupeaman välissä on puolen tunnin tauko. Tauon alussa Lääkeyritys Valkyrianin lääke-edustaja Bosse B. Alpaaja pitää 5 minuutin lääke-esittelyn yrityksen verenpainevalmisteista. Hän siteeraa Seija Seniorin tuoretta katsausta Valkyrianin asiakaslehdessä. Luennoitsija Seija Seniorin seuraa esittelyä vierestä. Esittelyn jälkeen Valkyrian tarjoaa opiskelijoille kahvia ja pullaa.

Miten hyväksyttävänä pidät käytäntöä?

Lääkäri ja kaupalliset toimijat: kokemuksia viideltä vuosikymmeneltä

Toisessa luennossa Amos Pasternack kuvasi suhdettaan kaupallisin toimijoihin ja yhteistyötä niiden kanssa uransa aikana 1955 vuodesta lähtien. Ensimmäinen kosketus tuli, kun lääkeyritykset kestittivät lääketieteen opiskelijoita illanvietoissa. Myöhemmin kokemukset liittyivät yrityksen asiantuntijaryhmän jäsenenä toimimiseen, täydennyskoulutuksen järjestämiseen ja asiantuntijaryhmien tapaamisiin, jotka olivat ainakin osittain kaupallisten toimijoiden tuen varassa.

Amos Pasternack pohti avoimesti oman toimintansa seurauksia. Hän korosti, ettei kohdannut lääketieteellisen lehden päätoimittajana tulosten vääristelyä tai peittelyä. Toisaalta hän totesi, että lääketehtaiden markkinointi vaikutti varmasti lääkemääräyksiin. Hän pohti myös, olisiko ollut vaihtoehtoja? Todennäköisesti ei, sillä kukin aika toimii omien käytäntöjensä ja arvostustensa mukaisesti.

Asiantuntijuus johtaa laaja-alaiseen yhteistyöhön kaupallisten toimijoiden kanssa ja aiheuttaa sidonnaisuutta. Yhteistyö on positiivinen asia, mutta sen seuraukseton opittava tunnistamaan.

Keskustelussa nostettiin esiin haastava tilanne: ystävyys. Kun lääkärit ja kaupalliset toimijat ovat paljon yhteistyössä, syntyy ystävyyksiä, joissa voi olla vaikea sanoa ei. Toisaalta keskustelussa tuotiin esiin se, miten Suomi on pieni maa, jossa asiantuntijat tuntevat toisensa ja monenlaisia sidonnaisuuksia syntyy. Avoimuus ja läpinäkyvyys ovat edelleen se keino, jolla kansalaisten luottamus lääkäreihin säilyy.

Kysymys 3. Gynekologian dosentti Pertti Poloinen on raatanut koko kevään potilastyössä. Nyt olisi oman alan merkittävin kongressi Singaporessa, mutta sairaanhoitopiirin rahat lopussa. Lääketehdas ZerPhi-Senecan edustaja käy henkilökohtaisesti tapaamassa Dosenttia ja kyselee, olisiko Dosentti kiinnostunut luennoimaan yrityksen satelliittisymposiumissa tuoreesta tutkimuksestaan gynekologisten leikkausten nesteytyksetä. Matkat ja majoitus luonnollisesti korvataan.

Onko dosentti Poloisen suotavaa ottaa vastaan tarjottu matkatuki?

Miten lääkärien toiminta kaupallisten toimijoiden kanssa voidaan saada läpinäkyväksi?

Yhteiskunta muuttuu aina vain monimutkaisemmaksi ja tarve tietää päätöksentekijöiden ja asiantuntijoiden taustoista on kasvanut. Luottamus on tärkeä osa hoitoa, tutkimusta ja opetusta. Hoitoa, tutkimusta ja opetustakin on lääketieteen ammattilaisten kanssa tekemässä laaja joukko yrityksiä, lääketeollisuutta, laitevalmistajia ja palveluyrityksiä sekä järjestöjä. Terveydenhuollon ja sairauksien hoitojen kehittäminen on yhteistyötä, jossa voi olla mukana myös yrityksiä.

Terveydenhuollon ja yritysten tavoitteena on tuottaa terveyttä. Sen lisäksi yritystoiminnassa pyritään tuotettujen palvelujen ja tuotteiden myynnillä synnyttämään voittoa. Sillä turvataan tuleva toiminta ja korvataan sijoittajille tai omistajille kohdistunut taloudellinen riski. Yhteistyön mukanaan tuomia eturistiriitoja syntyy tavalla tai toisella kaikille asiantuntijoille, koska asiantuntemus syntyy toimimalla monenlaisissa organisaatioissa ja yhteistyöprojekteissa. Liian tiukka eturistiriitojen välttäminen voi vaarantaa potilaiden hoidon, jos yhteistyötä ei uskalleta aloittaa sidonnaisuuden syntymisen pelossa. Haasteena on tunnistaa eturistiriita ja arvioida sen vaikutukset asiantuntijan tasapuolisuuteen ja toimintaan. Eturistiriita ei ole automaattisesti sama asia kuin jääviys. Tarkoituksenmukaisuus on syyt muistaa. Mikään arviointijärjestelmä ei ole täysin läpinäkyvä eikä kukaan toimija täysin objektiivinen, mutta vain asian tunnistamisella niitä voidaan käsitellä ja ennaltaehkäistä.

Perinteisesti lääkärikunta on ajatellut, että yksilöillä tulee olla vastuu eturistiriitojen tunnistamisessa ja tämä onkin osa lääkärin eettistä toimintaa. Käytännössä organisaatiotason selkeät ohjeet ja käytännöt eturistiriitojen tunnistamisesta luovat uutta toimintakulttuuria nopeammin kuin yksittäisten lääkärien toiminta. Toistaiseksi vain harvalla terveydenhuollon organisaatiolla on ohjeet eturistiriitojen ja sidonnaisuuksien ilmoittamisessa tai ratkaisemisesta.

Lääketieteelliset julkaisut ja hoitosuositukset ovat olleet tässä tienraivaajia, ja ne ovat tuottaneet toimivia malleja kuvata asiantuntijan sidonnaisuuksia. Hoitosuosituksissa on ollut alusta lähtien, vuodesta 1994, mukana suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet sekä painetussa että verkkoversiossa. Opetuksessa ja tutkimuksessa sidonnaisuuksien ilmoittaminen on arkipäivää. Lääkärijärjestöt ovat tehneet työtä täydennyskoulutuksen läpinäkyvyyden parantamiseksi vuodesta 2002, sillä siellä yhteistyö kaupallisten toimijoiden kanssa on tavallista. Koulutuksen pitää olla ensisijaisesti lääkärien tarpeesta lähtevää; myös organisaation tarpeet otettava huomioon sekä sen tulee olla sisällöltään ja tavoitteiltaan koulutuksen tulee olla riippumatonta.

Lääkärit ovat tunnistaneet haasteet ja kehittäneet käytäntöjä, joilla voidaan lisätä läpinäkyvyyttä opetuksessa, julkaisuissa ja suosituksissa. Koulutusta silti tarvitaan. Perustiedot eturistiriitoja synnyttävistä mekanismeista ja niiden arvioinnista tulisi saada jo peruskoulutuksessa, jonka jälkeen niitä tulisi syventää täydennyskoulutuksessa. Keskeistä on, että se on sisällöltään ja tavoitteiltaan tulee olla riippumatonta.